روشهای نوین در درمان زخم ها
درمان زخم های:
بستر-دیابتیک-جراحی-گانگرن فورنیه-سوختگی -عفونی -له شدگی ...
تالیف :
محسن مالکی نژاد
مقدمه
پیشینه تاریخی
مختصری درباره آناتومی و فیزیولوژی پوست
واژه زخم فشاری
تعریف زخم فشاری
پاتوفیزیولوژی زخم فشاری
پوزیشن های در معرض خطر
تقسیم بندی زخم ها
تقسیم بندی زخمهای فشاری
عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری
1- عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری
2- فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخمهای فشاری پیشگیری از زخمهای فشاری
درمان زخم بستر
پانسمان
پانسمان ایده آل
پانسمان های سنتی Traditional dressings
پانسمان های مدرن Modern dressings
فیلم یا پانسمان های شفاف Films or Transparent Dressings
هیدروژل ها Hydrogels
آلژینات ها Alginates
فوم ها Foams
هیدروکلوییدها Hydocolloids
- تعدادی از مواردی که بهبود یافته اند
- منابع
مقدمه
زخمهای فشاری که به نام زخم بستر نامیده می شود در بیمارانی که به علتی دچار بی حرکتی شده اند عارضه ای مهم به شمار می رود.
علت عمده ایجاد زخم بستر مربوط به وجود فشار طولانی مدت بر روی پوست ومتعاقب آن عدم خونرسانی به این عضو است.
آمار دقیقی از میزان بروز زخم بستر نمی توان ارایه داد و آمار ارایه شده در هر کشور با کشور دیگر متفاوت است.بعنوان مثال در کشور دانمارک 43 و در اسکاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجودچار عارضه زخم فشاری بوده و در هلند 10 تا 20 درصد بیمران پذیرفته در مراکز پرستاری در منزل مبتلا به این عارضه ذکر شده اند.
پیشگویی به نقل از داوری در خصوص آمار مبتلایان به زخم بستر در ایران این میزان را در بیماران بستری در بخشهای عمومی5% و در بیماران بستری در مراکز نگهداری از معلولین 38%ذکر می کند.
پیشینه تاریخی
قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. مصریان باستان با مشکل زخم بستر آشنا بوده اند،در یکی از مومیایی ها( احتمالا یک شاهزاده مصری )زخمهای بستری مشاهده شد که با قطعه ای از پوست یک حیوان پوشانده شده بودند و برخی از این زخمها حتی در خود نشانه هایی از التیام نیز داشتند.
قدیمی ترین دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابریکوس هیلدانوس است که واژه ((قانقاریا)) را برای این زخمها بکاربرده است.واژه ((دکوبیتوس))اولین بار در سال 1777 به کار رفته و در آن به ارتباط میان ((قانقاریا))و بیماران رنجور و خوابیده در بستر اشاره شده است.
اما در سال 1850 تعداد زیادی از دانشمندان به این نتیجه رسیدند که زخم فشاری بعلت تاثیر فشاری به علت تاثیر فشار بر پوست ایجاد می گرددو همچنین به اهمیت پیشگیری از بروز زخمهای فشاری توجه نمودند.
امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند که ایجاد فشاری معلول ترکیبی از عوامل داخلی و خارجی است.
مختصری درباره آناتومی و فیزیولوژی پوست
پوست سدی بین اعضای داخلی ومحیط خارجی است ودربسیاری ازاعما ل حیاتی بدن دخالت دارد.به طوریکه انسان بدون آن نمی تواند زنده بماند.
پوست اندامی وسیع با وزن مولکولی 4کیلوگرم است که سطحی معادل 2متر مربع را می پوشاند.
اجزاء پوستی شامل اپیدرم- درم- ضمائم پوستی وچربی زیرجلداست.
اپیدرم : حائل اصلی بدن اپیدرم است ودرزیراپیدرم لایه عروقی درم قراردارد که مسوول نگهداری وتغذیه سلولهای اپیدرم است.
اپیدرم به چهار طبقه تقسیم می شود که از محل اتصال درم با لایه سلولهای بازال شروع ودرنهایت به لایه شاخی ختم می شود. این لایه ها عبارتنداز:
1- لایه سلولهای بازا ل یا سلولهای مادری اپیدرم: سلولهای جوانه زننده تمایزنیافته(تقسیم سلولی درسلولهای بازال انجام می شود.)
2- طبقه خاردار: دربالای لایه سلولهای بازال قرار داردواز کراتینوسیتهائی تشکیل شده که کراتین تولید می کنند.(کراتین پروتئینی رشته ای واصلی ترین جزء طبقه شاخداراست. کراتینی شدن ازاین طبقه آغازمی شود.)
3- طبقه دانه دار: روند تمایز ادامه می یابد وسلولها کراتین زیادی بدست می آورند وپهن ترمی شوند.
4- طبقه شاخی: سلولهای مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعی هستند ودرستونهای لایه عمودی روی هم انباشته شده اند.این لایه سد فیزیکی اصلی است.
علاوه بر سلولهای بازال وکراتینوسیتها 2 رده سلولی دیگربه نامهای: ملانوسیتها وسلولهای لانگرهانس دراپیدرم وجود دارد.
غشاء پایه حد فاصل درم واپیدرم را می گویند که دارای سه لایه (شفاف- پایه- فیبرهای اتصالی ) وحاوی فرورفتگیها وبرآمدیگهای متعددی است.
درم: درم ضمائم پوستی رانیز دربرمی گیرد وچربی زیرجلد سومین وعمقی ترین لایه پوست است.
شامل کلاژن ورشته های الاستیک وماده زمینه ای است.
ضمائم پوستی: عبارتندازغدد عرق- آپوکرین واکرین ? فولیکولهای مو- غدد سبابه وناخن که همگی از اپیدرم منشاء می گیرند.
چربی زیر جلد: شامل اعصاب وعروق خونی است که عروق خونی وظیفه تامین مواد غذائی وتنظیم حرارت را برعهده دارند.
واژه زخم فشاری
واژه های متعددی جهت زخمهای فشاری به کار رفته است که معمول ترین آنهاDecubitus ulcer وBedsore است.
واژهDecubitus ازکلمه لاتین دکومبر Decumberبه معنای دراز کشیدن مشتق شده است ودلالت براین دارد که این زخمها صرفا درنتیجه خوابیدن به مدت طولانی ایجاد می شوند علت نامگذاری bedsore بروزمکرراین زخمها دربیماران بستری درتخت می باشد.
با توجه به تعاریف ازآنجائیکه عامل اصلی ایجاد زخم فشار است واژهpressure ulcer یا زخم فشاری صحیح ترین ومناسب ترین واژه برای توصیف این زخم ها ست.
تعریف زخم فشاری:
باتوجه به اهمیت موضوع تعاریف متفاوتی در منابع مختلف عنوان گردیده است که در زیر به مهمترین آنها اشاره می کنیم.
- زخم فشاری به زخمی گفته می شود که به علت وارد آوردن فشاری بیش از فشار طبیعی مویرگها(32میلیمترجیوه) به مدت طولانی بر سطح پوست ایجاد می گردد که موجب نکروز ناکیه محدودی از بافتهای نرم می شود. " برونر- سودارث1998"
- یک زخم فشاری ناحیه متمرکزی از نکروز بافتی است که هنگامیکه بافت نرم بین یک برجستگی استخوانی و یک سطح خارجی به مدت طولانی تحت فشار قرار می گیرد ایجاد می شود." پوتروپری وفیس براساس NPUAP "
- زخم فشاری عبارت است از یک ناحیه نکروز سلولی که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحیه ایجاد می شود. " تایلور"
زخم فشاری عبارت از ناحیه نکروزه ای است که در نتیجه فقدان جریان خون کافی به آن ناحیه دراثر فشار ایجاد می شود."HARKNESS& DIBCLTER"
- Margo lis زخم فشاری را این طور تعریف کنید:
از بین رفتن ساختمان آناتومیک و عملکرد نرمال پوست که در نتیجه فشار خارجی وارد بر برجستگی های استخوانی ایجاد می شود وطبق قاعده ای منظم و در یک زمان معین بهبود نمی یابد.(( پوتروپری))
پاتوفیزیولوژی زخم فشاری
از نظر پاتوفیزیولوژی سه عامل در پیدایش زخمهای فشاری موثرند:
1- شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مویرگها
2- طول مدت فشار
3- تحمل بافت
فشار بیش از 32 میلی متر جیوه سیستم مویرگی شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافتها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند و در نتیجه سیستم مویرگی شریانی-وریدی که مسئول تغذیه بافتها و دفع مواد زائد از آنها می باشد را مسدود می کند و در نتیجه موجب آنوکسی(Anoxia) و یا ایسکمی (Ischemia) بافتی می گردد.بدین ترتیب وضعیت متابولیسم بافت که بطور طبیعی به میزان دریافت اکسیژن از خون و دفع مواد حاصله از متابولیسم و دی اکسیدکربن بستگی دارد را متحمل ساخته و در نتیجه موجب متابولیسم بی هوازی و پیدایش حالت اسیدوز بافتی گردیده متعاقب آن نفوذپذیری مویرگها افزایش یافته و باعث ایجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولی می شود و در نهایت به صورت زخم فشاری تظاهر پیدا می کند.
تغییر رنگ پوست ناحیه تحت فشار (Blanching) اولین علامت زخم فشاری است، به طوریکه پوست این نواحی به علت کم شدن جریان خون در مقایسه با سایر نواحی رنگ پریده و سفید می گردد.دراین حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia ( واکنش نرمال پرخونی ) که همراه با قرمزی و گرمی در محل می باشد، ایجاد می شود، که یک واکنش جبرانی است.حدودا یک ساعت طول می مشد تا این واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بیشتری طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia ( واکنش آنرمال پرخونی) ایجاد می شود که به صورت اتساع بیش از حد و induration در محل ایجاد می شود.( induration یک ناحیه ادم لوکالیزه در زیر پوست است)، که این واکنش نیز بیش از 1 ساعت تا دو هفته طول می کشد تا برطرف شود.
همچنین اگر مدت زمان فشار از این مرحله هم طولانی تر شود،مرگ سلولی و سپس نکروز بافتی را خواهیم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترین سد دفاعی بدن می باشد،میکروارگانیسم هایی از قبیا استرپتوکوک ،استافیلوکوک، پسودومونا و عفونتهای ثانوی در محل زخم نفوذ می کنند که در این حالت مقابله با آن دشوار است و حتی ممکن است عمیق تر گردد و به عضله واستخوان راه یابد و موجب انتقال عفونت از طریق جریان خون به تمام نقاط بدن شود.
به غیر از خطر ایجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زیاد مایعات و الکترولیتهای بدن از محل ،سبب کاهش مایعات واختلال در تعادل الکترولیت ها شده و در نهایت باعث کمبود پتاسیم می گردد و همچنین از دست رفتن مقادیر زیادی پروتئن از بافتهای زیر جلدی منجر به کاهش آلبومین خون می گردد.
به طور کلی می توان گفت پس در شرایط طبیعی به مدت 2 ساعت می تواند فشار و کاهش اکسیژن رسانی به سلول را تحمل نماید،البته این زمان تا حدودی به مقدار فشار وارد بر پوست بستگی دارد.
به طور خلاصه میتوان گفت :
فشار> کاهش یا قطع خونرسانی به پوست یا بافتهای زیرین > اختلال وضعیت متابولیسم بافت > آنوکسی و ایسکمی بافت > نکروز بافتی>خراشیدگی و زخم> تهاجم میکروارگانیسم ها>عفونت>درگیری بافتهای زیرین شامل فاسیا،ماهیچه و استخوان
پوزیشن های در معرض خطر
در وضعیت های مختلف غالبا فشار بر روی نقاط معینی از بدن وارد می شود،بنابراین این نقاط در معرض خطر بیشتری از نظر زخمهای فشاری قرار دارند. در زیر به این نقاط در وضعیت های مختلف می پردازیم:
1- وضعیت خوابیده به پشت (supin position)
استخوان پس سری(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا
2- وضعیت خوابیده به شکم (prone position)
استخوان پیشانی (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگی های لگن، انگشتان پا
3- وضعیت خوابیده به پهلو (lateral position)
استخوان کتف ،ایلیاک کرست، برجستگی بزرگ استخوان ران ،قوزک های پا
4- وضعیت نشسته (sitting position)
ساکروم و برجستگی های استخوان عانه
- به طور کلی شایع ترین محل زخمهای فشاری ،استخوان ساکروم و دنبالچه می باشد.
در یک بررسی مشخص شد که 96% این زخمها در زیر سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحیه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتانی می باشد.در تحقیقی که توسط لوین و همکارانش انجام شد به معرفی دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحی ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.
تقسیم بندی زخم ها
محققین مختلف چندین نوع تقسیم بندی را در مورد مراحل مختلف زخمهای فشاری ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره می شود.
- تقسیم بندی زخم مربوط به خانم شی که بیشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است.
مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزی محل تحت فشار شود یا لایه ای نازک از اپیدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود می شود به طوری که در این مرحله دوم سالم باقی می ماند.
مرحله 2: زخم تمام لایه های پوست را گرفتار می کند و به درم نیز گسترش می یابد اما به داخل چربی زیر پوست دست اندازی نمی کند.
مرحله3: زخم به داخل چربی زیر پوست دست اندازی می کند اما به فاسیای عمقی محدود می گردد.
مرحله 4: زخم هیچ محدودیتی ندارد و به توده عضلانی گسترش می یابد به طوری که گاهی اوقات استخوان نیز در معرض دید قرار می گیرد.
مرحله 5: زخم به صورت یک سوراخ یا حفره بسته شده ای نمایان می شود که لایه های پوستی روی این حفره را بسته است و یا به صورت ضایعه کوچکی به سطح پوست باز می شود.دراین مرحله تعیین وسعت ناحیه آسیب دیده مشکل می باشد زیرا براحتی قابل دسترسی نیست.
- تقسیم بندی زخم توسط NPUAP انجمن بین المللی مشاوره زخم های فشاری که بیشتر به خصوصیات زخم از نظر بالینی پرداخته است:
مرحله 1: اریتمایی که با فشار انگشت سفید نمی شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاری در آینده می دهد.همچنین علایم دیگری نظیر لکه های پوستی(کبودی)، گرمی و سفتی ممکن است ظاهر شود.بررسی این مرحله در افرادی که پوست تیره دارند مشکل می باشد.
مرحله2: دراثراز بین رفتن اپیدرم،درم و یا هر دو ضخامت پوست جزئی کاهش می یابد.زخم سطحی است و از نظر بالینی به صورت یک خراشیدگی،تاول و یا گودی کم عمق مشخص می شود.در این مرحله معمولا زخم دردناک است.
مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بین می رود که شامل آسیب و یا نکروز بافت زیر جلدی است که به طرف پایین تا فاشیا گسترش می یابد.زخم از نظر بالینی در این مرحله به صورت یک گودی عمیق است که گاهی همراه با گسترش به بافتهای اطراف می باشد،بهبودی زخم در این مرحله ماهها به طول می انجامد.
مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بین می رود که همراه با بافت نکروز بافتی،آسیب به ماهیچه ها، استخوان و ساختمانهای مربوط به آن نظیز تاندونها و کپسول مفصلی وجود دارد.بهبودی در این مرحله ماهها و گاه تا ساالها به طول می انجامد.
عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری
عوامل موثر در پیدایش زخم های فشاری را می توان به دو دسته تقسیم کرد:
1- عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری
2- فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخمهای فشاری
١- عوامل خطرساز در پیدایش زخمهای فشاری
a) بی حرکتی:
فردی که به مدت طولانی می نشیند یا دراز می کشد مستعد زخم های فشاری است زیرا بی حرکتی موجب فشار به مدت طولانی روی بعضی از نقاط خاص بدن می شود و به همین دلیل انسان در هنگام خواب تمایل به حرکت دارد.بیمارانی که در تغییر پوزیشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند افراد فلج در معرض خطر قرار دارند.این بیماران می توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغییر پوزیشن نیستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بیماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد. یعنی این بیماران حتی قادر به درک فشار نیز نیستند.
b) کاهش درک حسی:
فردی که میتواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پی این درد و احساس فشار خود به خود جابه جا می شود و تغییر پوزیشن می دهد و یا ازدیگران تقاضای کمک می کند اما فردی که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش می یابد در معرض خطر زخمهایی فشاری قرار می گیرد.
c) کاهش سطح هوشیاری :
در حالت هوشیاری به وسیله تغییرپوزیشن و بهداشت، تمامیت پوست خود را حفظ می کند.بیماران گیج و افرادی که سطح هوشیاریشان کاهش یافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخمهای فشاری نیستند.بیماران گیچ ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمی توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند اما بیمارانی که در کما هستند حتی قادر به درک فشار نیز نمی باشند.بیمارن بیهوش یا بیماران بیهوش یا بیماران بخشهای ICU اگر به مئت طولانی در یک پوزیشن در تخت قرار بگیرند در معرض خطر هستند.همچنین این مطلب در مورد افرادی که از نظر روانی افسره هستند و تمایلی به حرکت ندارند صدق می کند.
d) گچ ،تراکشن، وسایل ارتوپدی و سایر تجهیزات
گچ و تراکشن حرکت بیمار را به خصوص در انتهاها کاهش می دهد.در فردی که عضوی را گچ گرفته نیروی اصطکاک بین سطح گچ و پوست محل وجود دارد،همچنین نیروی مکانیکی فشاری است که از سوی گچ بر پوست اعمال می شود خصوصا اگر گچ تنگ باشد و یا انتهاها متورم شوند که این نیروها پوست را درمعرض خطر قرار می دهند،هر وسیله ای که بر روی پوست اعمال فشار کند می تواند منجر به زخم فشاری شود که از رایج ترین آنها می توان به N.G.Tube سوند اکسیژن تراپی و بریس اشاره کرد. پرستار باید پوست زیر این نواحی را از نظر علایم اولیه زخمهای فشاری بررسی کند.
2- فاکتورهای زمینه ساز یا عوامل مساعد کننده شرایط تشکیل زخمهای فشاری
a) نیروی شرینگ
نیروی است که هنگامیکه دو یا چندلایه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشیده شود ایجاد می شود.هر بیماری که در تخت بیمارستان هنگامیکه که در وضعیت نیمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نیروی شرینگ را تجربه می کند. وقتی سرتخت بالا می آید مریض به طرف پایین تخت سر می خورد و در نتیجه لایه های خارجی پوست که به ملافه چسبیده اند تمایل دارند در پوزیشن ثابت باقی بمانند ولی بافتهای زیرین شامل ماهیچه ها و استخوان به سمت پایین تخت سر می خورند و نیروی شرینگ ایجاد می شود.
نیروی شرینگ سبب می شود که عروق خونی زیر جلد تحت فشار قرار بگیرند و در نتیجه سبب انسداد جریان خون و نکروز در آن ناحیه می شود.
b) نیروی اصطکاک
اصطکاک در حقیقت نیروی مکانیکی خارجی است که هنگامیکه پوست بر روی سطح خنثی کشیده می شود ایجاد می شود.این نیروها می تواند سبب جداشدن اپیدرم و با ایجاد خراش در پوست می شود.استفاده از وسایل بالابر ،تکنیکهای صحیح در جابجایی بیماران و همچنین استفاده از وسایل حمایتی در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جایی و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هیدراتاسیون اپیدرم تا حد زیادی این عامل را کاهش می دهد. همچنین پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت می باشد.
c) رطوبت
رطوبت خطر تشکیل زخمهای فشاری را 5 برابر می کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک می شود و در نتیجه مقاومتش در برابر فاکتورهای فیزیکی مثل فشار نیروی شرینگ کاهش می یابد.بیماران بی حرکت قادر به رفع نیازهای بهداشتی خود نیستند به مراقبت های پرستاری در جهت خشک و تمیز نگهداشتن پوست نیازمندند.زطوبت می تواند ناشی از درناژ زخمها،تعریق،سیستم اکسیژن تراپی،استفراغ و بی اختیاری باشد.مایعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحریکات شیمیایی خطر انهدام پوست را افزایش می دهند.
d) سوء تغذیه
در بیمارانی که دچار سوءتغذیه هستند اغلب آتروفی عضلانی شدید و کاهش در بافت زیرجلدی دیده می شود. با تغییرات مذکور بافت کمتری بعنوان محافظ بین پوست و استخوان زیر آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روی بافت باقیمانده تشدید می شود. بیمارانی که سوءتغذیه دارند دچار کاهش آلبومین خون و آنمی می شوند. آلبومین بعنوان یک وسیله ارزیابی میزان پروتئین بیمار استفاده میشود.کاهش آلبومین خون و آنمی می شوند.آلبومین بعنوان یک وسیله ارزیابی میزان پروتئین بیمار استفاده می شود.کاهش آلبومین سرم کمتر از gr/ml 03/0 بیمار را در معرض خطر بیشتری از نظر زخمهای فشاری قرار می دهد.همچنین سطح آلبومین پائین باعث بهبودی دیرتر زخمها می گردد.
همچنین کاهش سطح پروتئین توتال به زیر gr/ml 054/0 فشار اسموتیک کلوئیدی را کاهش داده که منجر به تجمع مایع در فضای میان بافتی و کاهش اکسیژن رسانی به بافتها می گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نیروهایمکانیکی خارجی کاهش داده و همچنین به علت کاهش خونرسانی و تجمع مواد زائد خطر پیدایش زخمهای فشاری را افزایش می دهد. سوءتغذیه همچنین تعادل آب والکترولیت بدن را بر هم می زند و فرد را مستعد زخم می کند.
از عوامل دیگر می توان به کاهش ویتامین C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مویرگها می شود وهنگامیکه این مویرگها در بافت از بین می روند، جریان خون بافت کاهش می یابد و پوست مستعد زخم می شود.
e) آنمی
کاهش سطح هموگلوبین ظرفیت حمل اکسیژن توسط خون و مقدار اکسیژن قابل تحویل به بافتها را کاهش می دهد.آنمی همچنین متابولیسم سلولی را کاهش داده و بهبودی زخمها را به تاخیر می اندازد.
f) کاشکسی
حالت لاغری مفرط بوده که در بیماریهای شدید مثل کانسر و مراحل نهایی بیماریهای قلبی ریوی دیده می شود.بیمار کاشکسیک بافت چربی لازم جهت محافظت از برجستگی ها استخوانی را در برابر فشار از دست می دهد.
g) چاقی
در چاقی متوسط تا شدید چربی و بافتهای زیر آن عروق خونی کمتری دارند و در نتیجه در برابر آسیبهای ایسکمیک زودتر تخریب می شوند.
h) عفونت
معمولا همراه با عفونت تب نیز وجود دارد که این دو عامل نیازهای متابولیک بدن را افزایش می دهد و لذا بافت هیپوکسیک ایجاد می شود که بیشتر در معرض خطر قرار می گیرد.تب همچنین منجر به تعریق زیاد می شود که رطوبت پوست را افزایش داده و از این طریق پوست را مستعد زخم می کند.
i) اختلال در گردش خون محیطی
در افرادی که بیماریهای عروق محیطی دارند یا افرادی که دچار شوک هستند و یا افرادی که داروهای وازوپرسور دریافت می کنند این حالت دیده می شود.کاهش جریان خون به بافت باعث هیپوکسی می شود و لذا بیشتر مستعد تخریب ایسکمیک هستند.
j) سن
در بیماران مسن نیز زخمهای فشاری با شیوع بیشتری اتفاق می افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربی بافت زیرجلدی،پوست چروکیده دارند و مستعد زخمهای فشاری هستند.
k) بیماریها
در بیماریهایی نظیر دیابت ملیتوس،بیماریها قلبی عروقی، آنمی،نوروپاتی ها،بیماریهای کلیوی،نقص سیستم ایمنی ،بیماریهای ریوی زخمهای فشاری بیشتر دیده می شود.
l) وضعیت روانی
اضطرابهای عاطفی ? روانی نیز موجب بروز فشاری می شود.زیرا میزان گلوکوکورتیکواستروئیدها را افزایش داده و تشکیل کلاژن را محدود می کند بنابراین پوست جهت ایجاد زخم آماده تر می گردد.
پیشگیری از زخمهای فشاری
1- افزایش تعداد دفعات حمام شخصی ، استفاده از عوامل شوینده ملایم و اجتناب از آب داغ و مالش بیش از حد
2- بررسی و معالجه بی اختیاری ، رعایت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهای جاذب که سریعا یک سطح خشک را برای پوست به وجود می آورند کمک کننده است.
3- استفاده از مرطوب کننده ها برای پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهای محیطی که منجر به خشکی پوست می شود از جمله کاهش رطوبت سردی هوا
4- روی برجستگی ها استخوانی را مالش ندهید.
5- استفاده از تکنیکهای صحیح چرخش،انتقال و پوزیشن دادن به بیمار به منظور به حداقل رساندن آسیب ایجاد شده بوسیله اصطکاک و نیروی شرینگ به پوست
6- استفاده از لوبرکانت ( روغن) یا پوششهای حمایتی به منظور کاهش آسیب ناشی از اصطکاک
7- شناسایی و تصحیح عوامل آن دریافت پروتئین و دریافت کالری و توجه به مکملهای غذایی و حمایت تغذیه ای افراد
8- ایجاد یک برنامه نوتوانی به منظور نگهداری یا بهبود حرکت و فعالیت
9- استفاده از بالشت روی برجستگی های استخوانی از جمله زانوها و قوزک های پا را از تماس مستقیم با یکدیگر حفظ کنند.
10- اجتناب از پوزیشن هایی که فشار مستقیما بر روی تروکانترها وارد می شود
11- آموزش به افرادی محدود در صندلی که توانایی دارند و قادرند هر 15 دقیقه وزن بدن را به قسمتی دیگر منتقل کنند.
درمان زخم بستر
عوامل متعددی در بروز زخم بستر دخیل هستند که در این میان بی حرکتی و متعاقب آن ایجاد فشار بر پوست و سایش آن نقش عمده تری دارند.پیشگیری همواره بهتر از درمان است و در اینجا نیز توجه ویژه به بیماران بی حرکت و تغییر وضعیت بدنی و استفاده از تجهیزات کم کننده فشار،تشکهای مخصوص اهمیتی حیاتی دارد.
در درمان زخمها زمانی موفق هستیم که عامل ایجاد کننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ایجاده شده بپردازیم.
در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در کنار سایر درمانها از اهمیت ویژه ای برخوردار است.
پانسمان
انسانها همواره در جستجوی مرهمی برای درمان بهینه زخم بوده اند و در این راه ضمادها و ترکیبات گوناگونی را آزموده اند.
مصریان باستان از ترکیبات مختلفی که منشاء طبیعی داشته اند مانند چربی حیوانات،عسل و الیاف گیاهان استفاده نموده اند.سایرین از پوست برگ درختان و ترکیبات گیاهی،گل و خاشاک،الیاف پارچه و سایر ترکیبات صناعی استفاده کرده اند که برخی موثر و برخی دیگر غیرموثر و حتی گاهی سمی و کشنده بوده اند.
برخلاف عقیده رایج در خصوص خشک نگه داشتن زخم برای التیام سریعتر،دکتر وینتر در سال 1962 ثابت نمود که التیام وترمیم زخم، زمانی که از یک پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده می شود.(محیط مرطوب) بسیار سریعتر از زمانی است که زخم در معرض هوا خشک شود.
بعدها صدها برررسی و تحقیق دیگر این نکته را تایید نمودند و امروز این یک اصل بدیهی در درمان زخم محسوب میشود.
مکانیسمهای زیادی در این میان دخیل هستند که ازآن جمله می توان به تسهیل مهاجرت سلولی،تحریک فیبروبلاستها برای ترشح کلاژن،تشکیل بستر مناسب برای انتقال آنزیمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحریک ماکروفاژها ، تسهیل دبریدمان اتولییتیک ، .... اشاره نمود.
پانسمان ایده آل
پانسمان ماده ای است که مستقیما در تماس با سطح زخم قرار میگیرد.یک پانسمان باید به نحوی طراحی گرددکه برای زخمها مراحل مختلف درمان زخم مناسب باشد.برای پانسمان ایده آل ویژگیهایی ذکر شده که به بعضی از آنها اشاره می شود.
- بهترین شرایط را برای التیام زخم فراهم سازد.
برای ایجاد شرایط مناسب التیام زخم بطور اصولی باید عواملی را که باعث کند شدن روند التیام می گردند حذف نمود.
زخمی که در مجاورت هوا قرار میگیرد دهیدراته و خشک می گردد و برروی آن پوسته و دلمه تشکیل شده در نهایت بافت جوشگاه ایجاد میشود وجای زخم باقی می ماند.
پوسته روی زخم علاوه بر اینکه یک سد مکانیکی در برابر مهاجرت سلولهای اپیتلیال بوده و آنها را به عمق زخم هدایت می کند،محل مناسبی برای رشد میکروارگانیسمها نیز می باشد.برداشتن بافتهای مرده و نکروتیک اولین قدم برای شروع التیام است.
- زیر پانسمان محیط مرطوب حفظ شود.
همانگونه که قبلا ذکر شده محیط مرطوب بهترین محیط برای ترمیم زخم است.
- اجازه تبادل گازهایی مانند اکسیژن،دی اکسید کربن و بخار آب را بدهد.
نقش اکسیژن در فرایند ترمیم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهای اپتلیال برای تقسیم و حرکت نیاز به اکسیژن دارند.
وینر ثابت کرده که اکسیژن به التیام زخم کمک می کند.سایرمحققین نشان داده اند که افزایش اکسیژن موضعی در ترمیم انواع زخمها تاثیر مثبت داشته و کاهش آن سبب تاخیر در روند التیام می گردد.
- حرارت مناسب را حفظ نماید.
پانسمانها با جلوگیری از تبخیر ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت می کنند ئ در درجه حرارت 37 درجه سانتی گراد که بهترین حرارت برای تقسیم سلولی است را ثابت نگه می دارند.
لاک مشاهده کرد که در زخمی که تازه تمیز شده 40 دقیقه زمان لازم است تا مجددا درجه حرارت 37 درجه برقرار گردد و فعالیتهای تقسیم میتوزی سلول از 3 ساعت بعد آغاز می گردد.
- نسبت به میگروارگانیسم ها نفوذ پذیرباشد.
زخمهای که عفونت شدید دارند التیام نیافته و مرحله التهابی درآنها طولانی میشود.پانسمان باید هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به میکرو ارگانیسم ها نفوذناپذیر باشد.
ممکن است برای عده ای این تصور غلط بوجود آید که پانسمانهای بسته یا نیمه بسته موجب افزایش احتمال بروز عفونت می گردند.در یک بررسی که بروری 69 مقاله تحقیقی صورت گرفت مشخص گردید که میزان بروز عفونت در پانسمانهای سنتی 1/7 درصد و با پانسمانهای بسته 6/2 درصد بوده است.
- در زخم ذرات ریز و باقیمانده به جای نگذارد.
بعضی از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الیاف ریزی به جای می گذارند که این ذرات بعنوان جسم خارجی محسوب شده و ممکن است باعث بروز عفونت و یا واکنش بافتی گردند.
- به زخم نچسبند.
پانسمانهایی که به زخم می چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زیادی ایجاد کرده و ممکن است قسمتی از بافت جدید را از زخم جدا کنند.
- استفاده از آنها سالم و بی خطرباشد.
پانسمان نباید حاوی ترکیباتی که برای زخم سمی یا حساسیت زا هستند باشد.تحقیقات نشان می دهند که افرادی که زخمهای پا دارند در مقایسه با افراد طبیعی به برخی از ترکیبات پانسمانها حساسیت بیشتری نشان می دهند.
- برای بیمار قابل قبول باشد.
سهولت کاربرد پانسمان عامل مهمی است.پانسمان باید از نظر ظاهر نیز مورد پذیرش بیمار قرار گیرد.
یک پانسمان ایده آل باید به هنگام تعویض درد زیادی ایجاد نکند و در شکلها و اندازه های مختلف موجود باشد.بسته بندی و طراحی آن به نحوی باشد که به سادگی مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد،همچنین تاریخ مصرف طولانی و کافی داشته باشد.
- ظرفیت جذب بالایی داشته باشد
پانسمان باید ترشحات اضافی و مضر،میگروارگنیسم ها و سلولهای مرده را بخوبی جذب نماید.در مراحل ابتدایی ترمیم زخم و درفاز التهابی ترشحات زخم زیاد است و پانسمان باید بدون نشت و اشباع سریع،ترشحات را کنترل کند.
- مقرون به صرفه باشد.
بررسی های زیادی در مورد به صرفه بودن پانسمانها انجام شده که نشان داده اند استفاده از محصولات درمان زخم مدرن و گران می توانند از روش سنتی و مواد مصرفی ارزان،مقرون به صرفه تر باشد.طول دوره درمان و تعداد تعویض در این میان نقش موثرتری دارند.
درمان سریعتر،کاهش طول مدت بستری،لوازم مصرفی کمتر،عوارض کمتر و صرف وقت کمتر توسط پرستاران و پزشکان، توجیه کننده مقرون به صرفه بودن و کاهش هزینه های درمان با این نوع پانسمانها هستند.
- مشاهده و بررسی زخم با وجود آنها ساده باشد.
زمانیکه از پانسمانهای سنتی استفاده میشود مشاهده زخم دشوار و زمان گیر بوده و موجب بروزآسیب به زخم و اختلال در ترمیم زخم می گردد.با یک پانسمان شفاف،مشاهده زخم ساده و سریع است.
- زخم را از آسیب مکانیکی محافظت کند.
یک پانسمان ایده آل باید زخم را از تروما، باکتری ،اشعه فوق بنفش و سایر عوامل آزارنده حفظ نماید.
- خواص و ویژگیهای خود را بطور ثابت حفظ کند.
یعنی در اثر تغییرات دما و رطوبت خواص آن تغییر نکند.
- قابل احتراق نباشد.
این امر خصوصا در بیمارنی که زخم پا دارند و نزدیک به منبع حرارت می نشینند مهم است.
- قابل استریل شدن باشد.
بقراط اولین کسی بود که روش آسپتیک را برای مراقبت از زخم توصیه کرد و ژوزف لیستر در قرن نوزدهم این تجربه را تعمیم و گسترش داد.
اگر بخواهیم زخم بدون عوارض التیام یابد باید پانسمان استریلی انتخاب کنیم که زخم را از خطر بروز عفونت ثانویه مصون بدارد.
- راحت باشد.
پانسمان باید شکل انعطاف پذیر و قابل انعطاف بوده و برای استفاده در سطوح ناهموار بدن،شکل مناسب داشته باشد.
- باید در دسترس باشد
اگر چه بیمارستانها ممکن است انواع مختلف پانسمان موجود باشند،اما گاهی تمامی آنها در سطح جامعه برای عموم در دسترس نیستند.بیمار باید بعد از ترخیص از بیمارستان نیز درمان را ادامه دهد.
بنابراین،این پانسمانها باید در خارج از بیمارستان و در دسترس بیمارو موسسات خدمات پرستاری نیز قرار میگیرند.
- نیاز به تعویض مکرر نداشته باشد.
با تعویض کمتر امکان بروز عفونت ثانویه کمتر شده ، در زمان رفه جویی و تغییرات دمای زخم کمتر می شود. اگر چه مدت زمان باقی ماندن پانسمان بر روی زخم بستگی به میزان ترشحات دارد ولی اگر این زمان طولانی شود بعضی از پانسمان های نچسب هم ممکن است به زخم بچسبند.
باید اذعان نمود که هنوز پانسمانی که تمامی ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را یکجا دارا باشد تولید نشده است.این بدان معنی نیست که برای زخمی تمامی ویژگیهای مذکور لازم و ضروری باشد ولیکن می توان با توجه به نوع زخم،مرحله التیام،میزان ترشحات و اندازه و محل زخم ، مناسب ترین نوع پانسمان را انتخاب نمود.
بعد از اینکه در قرن 19 تا 20 مواد صناعی انواع پلیمرها به اجزای تشکیل دهنده پانسمانها اضافه شدند.تنوع پانسمان ها و اشکال تجاری آنها بسیار زیاد شد به نحویکه در حال حاضر شاید بیش از 2000 نوع پانسمان تجاری با ترکیب و اشکال متفاوت وجود داشته باشد که این مطلب انتخاب پانسمان مناسب است. مضاف بر این باید به کیفیت ساخت و اعتبار کارخانه سازنده و ویژگیهای همچون ارائه آموزشهای لازم در خصوص روش کاربرد و موارد مصرف و منع مصرف توسط کارخانه سازنده توجه نمود.
پانسمان های سنتی Traditional dressings
پانسمان های سنتی مانند گاز وپنبه که در کشور ما نیز خیلی رایجند بسیاری از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را ندارند. آنها ذرات وباقیمانده فبر والیاف خود را در زخم به جای می گذارند. این پانسمان ها به بستر زخم چسبیده وآنرا خشک ودهیدراته می کنند و نیاز به تعویض مکرر ومراقبت پرستاری ماهرانه دارند. این پانسمان ها نبایستی مستقیماروی سطح مرطوب زخم گذاشته شوند واستفاده از آنها محدود به شرایطی است که زخم خشک وتمیز بوده ویا فقط بعنوان پانسمان ثانویه استفاده شوند (برای جذب اگزودا ویا برای محافظت وجدا سازی زخم ).
گازوازلینه از یک لایه گاز آغشته به پارافین زرد یا سفید ساخته شده است. پارافین سطح زخم را پوشانده وبه سختی از روی زخم پاک می شود این پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذیری کمی دارند ارزان هستند وفقط برای زخم هاوسوختگی های سطحی کاربرد داشته ونیاز به یک پانسمان ثانویه دارند.
گازهای پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا یک پماد آنتی بیوتیک عرضه شوند. جذب آنتی بیوتیک دراین حالت کنترل نشده است ومی تواند مسمومیت دارویی ایجاد کند. بطورکلی آنتی بیوتیک های موضعی برای درمان عفونت زخم توصیه نمی شوند وتجویز آنتی بیوتیک سیستمیک مرجع است .
از مواد آنتی باکتریال می توان کرم سیلورسولفادیازین را مثال زد که به همراه یک پانسمان جاذب استفاده
می شود وبرروی سودومونا بسیار موثر است.
ویات وهمکاران دریک پژوهش پانسمان هیدروکلوئید را دردرمان زخم موثرتر ازسیلورسولفادیازین دیدند مضاف
بر اینکه هزنیه درمان با کرم سیلورسولفا دیازین3/2 برابر بیشتر بود بعلاوه سیلور عوارض سیستمیک نشان داده بود که بردرمان اثر منفی داشت. عوارض مشاهده شده شامل لکوپنی واثر بازدارندگی درساختDNA وپروتئین بود.
ازسایر ترکیبات که دردرمان زخم استفاده میشوند می توان از آنتی سپتیک ها نام برد که بصورت مستقل یا توام بکار برده می شوند. آنتی سپتیک های سنتی مانند اسید استیک ? هیپوکلریت و... بربافت های در حال ترمیم اثر سمی داشته وروند التیام را به تاخیر می اندازند.
فرآوردهای حاوی ستریمید مانند ساولن حتی درغلظت ها ی پائین سمی هستند. بطور کلی آنتی سپتیک ها نباید برای تمیز کردن زخم ها ی باز استفاده شوند اما در صورت لزوم استفاده از پوویدن آیودین وکلر هگزین مرجع است.
دربین متخصصین درمان زخم عقیده ای رایج است که می گوید: (( آنچه را در چشم خود نمی ریزید بر روی زخم نیز نریزید)).
مواد مختلفی برای تمیزکردن بافت نکروز و بافتهای فیبرینی وزرد رنگ (اسلا ف) وجود دارد موادی همچون پراکسید هیدروژ ن10درصد پماد های حاوی استرپتو کیناز مانند فبیرینولزین(الایز)وخمیرهای هیدروکلوئید.
اگردبریدمان جراحی مقدور نباشد بهترین انتخاب می تواند استفاده از هیدروژل ها مانند ژل کامفیل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محیط مرطوب دبریدمان اتولیتیک رانیز تسهیل می کند.
مواد وترکیبات دیگری نیزبرای درمان زخم استفاده شده اند که بعضی نسبتا موثر وبعضی غیر موثر وحتی گاهی مضر می باشند. موادی مانند محلول پرمنگنات ? عسل- ترکیبات حاوی فنی توئین وحتی شربت آلومینوم و...
اگر چه آلومینوم درالتیام زخم تاثیر مثبت دارد ودرپانسمهایی مانند یورومتال استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسیون آلومینیوم ام جی جای تعجب دارد.
بعضی ازاین فرآورده ها فقط در مراحل خاصی از التیام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلی درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپایه واساس علمی ندارند.
فنی توئین از ترکیباتی است که بطور سیستمیک در بیماران مبتلا به عوارض سیستم عصبی مرکزی استفاده
می شود ویکی ازعوارض آن ایجاد هیپرپلازی خصوصا درلثه این بیماران است.
تجویز موضعی آن درد وسوزش ایجاد می کند. طبیعی است که این فرآورده محیط مرطوب برای التیام زخم ایجادنکرده وتشکیل بافت کلوئید واسکار هیپرتروفیک دربیمارانی که با این محصول مداوا شده اند گرازش شده است.
نگارنده درمنابع معتبر علمی مربوط به درمان زخم در سایر نقاط دنیا گزارشی ازدرمان با اینفرآورده مشاهده ننموده است.اما دریک بررسی که توسط آقای دکتر حلی ساز وهمکاران انجام شده ومتاسفانه متن کامل آن در دسترس نگارنده نیست مقایسه ای میان استفاده از گازساده ? کرم فنی توئین وپانسمان کامفیل درالتیام زخم فشاری صورت گرفته است. دراین پژوهش83 جانباز مرد پاراپلژی که تعداد 91زخم درجه 1و2 داشتند در طی هشت هفته با این فرآورده ها پانسمان شدند.
برطبق اظهار ایشان استفاده از پانسمان کامفیل وپوششهای هیدروکلوئید درزخم های فشاری درجه 1و2 در بیشتر موارد بر روشهای معمول فنی توئین وگاز ساده ارجحیت داشته وایشان با توجه به سهولت استفاده از آنها وراحتی بیمار وپاره ای مزایای دیگر استفاده ازآنها را در کلیه زخم های فشاری درجه 1و2 توصیه نموده اند.
پانسمان های مدرن Modern dressings
این پانسمان ها دردودهه اخیر رواج بیشتری یافته اند وویژگی درمان مرطوب زخم را فراهم آورده اکثر ویژ گیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. در کشور ما نیز انواع مختلفی از این پانسمان ها موجود می باشد
و هرروز مصرف آنها رواج بیشتری می یابد.
دراینجا انواعی از این پانسمان ها معرفی می گردند. لازم به ذکر است که با پیشرفت علوم پزشکی وبیوتکنولوژی هر روزه دردنیا محصولات جدیدتری نیز تولید ومعرفی می گردند که بعلت تنوع و گستردگی محصولات واینکه بعضی ازآنها در مرحله بررسی بوده وبسیار گرانند ویا دسترسی به آنها بسیار دشوار است ازذکرآنها در این مبحث چشم پوشی شده است.
فیلم یا پانسمان های شفاف Films or Transparent Dressings
پانسمان های شفاف بصورت ورقه ای شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در یک طرف چسبدار هستند.
ترکیبات مشترک آنها شامل پلی اورتان ? ترکیبات کوپلیمر وعناصراکریلیک بعنوان چسب می باشند.
لایه پلی اورتان ماده ای با حساسیت زایی بسیار کم است. این پانسمان ها بخار و گازها را عبور می دهند و نسبت به مایعات نفوذ ناپذیرند.
پانسمان های شفاف بعضی از ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. ترشحات زخم درزیر پانسمان جمع شده ومحیط مرطوب ایجاد می کند. مقداری ازاین ترشحات بصورت بخارازمیان پانسمان بصورت یک طرفه خارج می شود. میزان عبور بخار به ترکیبات بکار رفته بستگی دارد. بعضی از پانسمان ها مانند پانسمان کامفیل شفاف حاوی عناصر جاذب رطوبت مانند کربوکسی متیل سلولز نیز هستند که به پانسمان قدرت جذب ترشحات نیز می دهد.
پانسمان های شفاف برای زخم های نسبتا کم عمق مانند محل اهدای پوست زخم های جراحی ویا بعنوان پانسمان ثانویه بر روی سایر پانسمان ها استفاده می شوند. ازاین پانسمان ها می توان برای پیشگری از ایجاد وپیشرفت زخم بستر در مناطقی از پوست که در معرض فشار وسایش قرار دارند استفاده نمود.
عواملی مانند میزان نفوذپذیری به بخار- ضخامت- راحتی- قابلیت ارتجاعی وسهولت مصرف وقیمت در انتخاب نوع فرآورده دخیل هستند.
این پانسمان ها در اشکال واندازه های مختلف موجود هستند.
هیدروژل ها Hydrogels
هیدروژل ها به دو شکل صفحه ای وژل بدون شکل موجود هستند. این پانسمان ها درخود مقدار زیادی آب دارند که به همراه شبکه پلیمری تشکیل ژل می دهند. مثلا ژل کامفیل درخود90درصد آب دارد.
سایر ترکیبات ممکن است شامل پلی اتیلن اکساید یا پلی وینیل پیرولیدن- کربوکسی متیل سلولز- آلژینات- کلاژن- مواد نگهدارنده وسایر ترکیبات باشند. این پانسمان ها می توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زیاد بودن ترشحات زخم حتی رطوبت گیری کنند. معمولا در لمس خنک هستند ومیتوانند درد بیمار را کاهش
دهند. این پانسمان ها چون سطح زخم را خنک می کنند ایزولاسیون حرارتی را انجام نمی دهند. اگرچه هیدروژل ها را می توان دراغلب زخم هایی که ترشح که تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترین نتیجه را در زخم هایی که نکروز ویا بافت اسلاف زرد وفیبرینی دارند نشان می دهند چرا که دبریدمان اتولیتیک را تسهیل می کنند. هیدروژل ها نیاز به پانسمان ثانویه مانند یک پانسمان شفاف یا گاز دارند.
آلژینات ها Alginates
این پانسمان ها از جلبک های دریایی گرفته می شوند که مدت ها توسط دریانوردان بعنوان پانسمان زخم استفاده می شدند. به دو صورت ورقه ای ورشته ای وجود دارند که به عنوان مثال می توان پانسمان سیسورب ورقه ای وپر کننده رشته ای کامفیل را نام ببرد.
ترکیب این پانسمان ها شامل آلژینات کلسیم(نمک غیرمحلول آلژینیک اسید) وآلژینات سدیم(نمک قابل حل آلژینیک اسید) می باشد.
آلژینات کلسیم فیبرهایی را می سازد که در تماس با محلول های حاوی سدیم (مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل یونی وتبدیل به آلژینات سدیم ژل آلژینات را تولید می نماید. این ژل با سطح زخم در تماس است ومحیط مرطوب را برای زخم فراهم آورده وهنگام برداشتن پانسمان براحتی وبدون درد جدا می شود.
این پانسمان ها می توانند تا 20برابر وزن خود ترشحات را جذب نمایند. انواع آلژینات در زخم های تمام یا نیمه ضخامت با ترشح متوسط تا زیاد استفاده می شوند ودر زخم های حفره ای وتونل دار- عفونی وغیر عفونی ? قرمز ومرطوب وزرد میتوان آنها را به کار برد.
فوم ها Foams
پانسمان هایی صفحه ای شکل با ضخامت های مختلف بوده وممکن است در یک سمت با یک لایه فیلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. ترکیبات مختلفی همچون پلی اورتان ومواد اکریلیک وعناصر فوق جاذب درآنها به کار می رود. از جمله آنها می توان به پانسمان بیاتین کامفیل اشاره نمود.
فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم های پر ترشح به ویژه در مرحله گرانولا سیون می توان استفاده نمود.
هیدروکلوییدها Hydocolloids
پانسمان های هیدروکلوییدهرروزرواج بیشتری یافته وانواع مختلفی ازآنها تولید وبه بازارعرضه می شود.
این پانسمان ها اکثر ویژگیهای یک پانسمان ایده آل را دارند. قیمت آنها معقول است ونیاز به پانسمان ثانویه ندارند.
ترکیبات مختلف ومتفاوتی برای ساخت آنها استفاده می شود.
ترکیباتی مانند: کربوکسی متیل سلولز- پکتین وژلاتین- آلژینات سدیم وکلسیم ? پولیزوبوتیلن و...
این پانسمان هادراندازه وفرم های مختلف مانند ورقه ای ? پودر- خمیر وسایر انواع تولید شده اند. وبعنوان نمونه می توان به پانسمان های مربعی ? ضربدری ? مثلثی ? ضدفشار- شفاف- خمیروپودرکامفیل اشاره نمود.
انواع ورقه ای آنها مانند پانسمان های شفاف نسبت به آب میکروارگانیسم ها نفوذ ناپذیرنداما گازها وبخار آب راازخود عبورمی دهند. درتماس با ترشحات زخم درزیر پانسمان ژلی تشکیل می شود که شیری رنگ بوده ظاهری شبیه چرک با بویی قوی دارد. پرستار وبیمار باید ازاین مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگیرند.
این ژل با ایجاد محیط مرطوب و پیشگیری از خشک شدن زخم و همچنین حمایت از رشته های آزاد اعصاب درد را نیز تسکین می دهد و بعلاوه از چسبیدن پانسمان به زخم جلوگیری می کند.تا زمانیکه این ژل پانسمان را اشباع ننموده نیاز به تعویض پانسمان نیست که این زمان می تواند از سه تا هفت روز ادامه یابد.
بهتر است این پانسمان ها را در زخمهایی که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خمیری پانسمان ها مانند خمیر کامفیل در زخمهای حفره ای علی الخصوص اگر به شکل سینوسی بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد می توان بهره برد. به همراه پانسمان های هیدروکلوئید و در زخمهایی که ترشح بیشتری دارند می توان از پودر برای افزایش ظرفیت جذب و به تعویق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.
علیرغم ویژگیهای مثبت فراوان پانسمان های هیدروکلویید، متاسفانه مصرف آنها بویژه در کشورهای جهان سوم فراگیر نشده ، علت آن شاید ترس از عفونت و یا قیمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان های سنتی باشد. در خصوص این موارد پژوهشهای زیادی صورت گرفته است.
در بررسی 69 مقاله تحقیقی در خصوص میزان عفونت در زخمها مشخص گردید این میزان در پانسمانهای رایج سنتی برابر 1/7 درصد و در استفاده از پانسمانهای بسته 6/2 درصد بوده است.
چنانچه بخواهیم در خصوص قیمت پانسمان ها مقایسه ای بعمل آوریم قیمت یک پانسمان هیدروکلویید از پانسمانهای سنتی بیشتر است اما هزینه کلی درمان بررسی شود،نتایج ارجح بودن پانسمانهای هیدروکلویید را نشان می دهد.
زاکلیس و کریس کیلز یک بررسی مقایسه ای در مورد هزینه درمان زخم با پانسمان هیدروکلویید و گاز مرطوب بعمل آورند و دریافتند که هزینه یک نوبت پانسمان زخم با هیدروکلوییدها 3/3 برابر بیشتر بود اما زمان مورد نیاز برای انجام پانسمان با گاز مرطوب 8 برابر زمان موردنیاز برای پانسمان هیدروکلویید در درمان زخمهای فشاری انجام دادند که نتیجه آن حاکی از آن بود که سرعت التیام زخم با گاز کندتر،میزان عفونت بیشتر و هزینه درماندر طولانی مدت 45/3 برابر بیشتر از هیدروکلویید بود
. آنها همچنین دریافتند که بعلت خاصیت کاهش درد با پانسمان های هیدروکلویید این پانسمان ها برای بیماران مقبولیت بیشتری داشتند.
در ایران آقای امیرحسین پیشگویی در سال 1374 دو روش پانسمان با گاز مرطوب و استفاده از پانسمان هیدروکلویید (کامفیل) را در درمان زخمهای فشاری بیماران بستری در بیمارستانها و مراکز نگهداری از سالمندان بررسی نمودند.
به گفته ایشان اختلاف مساحت زخم بین دو گروه انتخاب شده به نفع پانسمانهای هیدروکلویید محسوس بود و ایشان مزایای ذیل را برای پانسمانهای هیدروکلویید ذکر می نمایند.
-
امکان استحمام بیمار بدون نیاز به تعویض پانسمان
-
سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگی
-
کم هزینه تر بودن نسبی این روش پانسمان با توجه به تعداد تعویض کمتر و سرعت التیام بیشتر
-
بدون درد بودن تعویض پانسمان
ایشان پیشنهاد می کنند با توجه به عدم آشنایی اغلب پزشکان و پرستاران با این روش ( در آن زمان) در این زمینه اطلاع رسانی به پزشکان، پرستاران و دانشجویان پرستاری صورت گیرد.
از نکاتی که ذکر شده می توان نتیجه گرفت که پانسمان تنها یک پوشش برای زخم نیست بلکه به زعم بسیاری از متخصصین و آگاهان یک عامل درمانی است و باید درانتخاب و کاربرد آن دقت عمل بیشتری بکار برد.
درمان زخم فقط محدود به انجام پانسمان توسط پزشک و پرستار نمی باشد بلکه نیازمند تعامل و همکاری تمامی افراد تیم درمان و همچنین خانواده مددجو است.
اگر چه ریشه کنی زخم بستر امری بعید به نظر می رسد اما با مراقبت پرستاری ماهرانه و پیشگیری و درمان صحیح و علمی بیمار میتوان گام بزرگی در این راستا برداشت.
برگزاری سمینارها و کلاسهای گوناگون در خصوص این مقوله، به روز کردن دانش و ارتقاء توان علمی و فنی افراد تیم درمان چشم انداز روشنی را بر این افق گشوده است.
1. Hutchinson JJ.Prevalence of wound infection under occlusive dressings : A collective survey of reported research. Wounds 1988 ;1(2) : 123-133.
2. D Nickerson , A Freibreg . Moisture-retentive dressings: A review of the current literature. Can J Plast Surg 1995;3(1):35-38
3. Shannon ML,Millers B.Evaluation of hydrocolloid dressings on healing of pressure ulcers in spinal injury patients.Decubitus. 1988;1:42-46
4. Xakellis GC,Chrischilles EA.Hydrocolloid versus saline-gauze dressings in treating pressure ulcers : a cost-effectivenss analysis .Arch Phys Med Rehab 1992;73:463-9.
5. Wyatt D,McGowan DN,Najarian MP.Comparison of a hydrocolloid dressing and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second-degree burns.J Trotter 1990;30:857-65
6. Colwell JC,Foreman MD,Trotter JP.A comparison of the efficacy and cost-effectiveness of two methods of managing pressure ulcers. Decubitus 1993 ; 6(4): 28-36
7. Harting Kirsten.Advanced Wound Healing Resource. Coloplast A/S .Denmark 1992
8. Hess Cathy.Wound Care . Springhous co. Pennsylvania 2000
9. پیشگویی امیرحسین(1377) مقایسه تاثیر پوششهای هیدروکلوئید و گاز مرطوب بر بهبود زخم فشاری در بیماران دچار ضایعات محیطی و مرکزی بستری در بیمارستانهای آموزشی و مراکز بهزیستی شهر تهران سال 1374 فصلنامه پرستاری دانشکده پرستاری ارتش.(1)3.
10.کلیاتی در مورد زخم فشاری بهمراه فرایند پرستاری، سال 1379- ویژه نامه کمیته علمی و پژوهشی دانشکده پرستاری و مامایی مشهد
11. گایتون،آرتور،فیزیولوژی پزشکی،دکتر فرخ شادروان،چاپ دوازدهم 2002،انتشارات چهر